MANEJO DE LA SEPSIS EN HEMODIÁLISIS:
Asignatura pendiente.
¿ Cuando hay que primar el inicio del
tratamiento antibiótico respecto a completar la sesión de diálisis?
A raíz de un fatal
episodio de infección por catéter tunelizado que debutó durante la realización
de la sesión de diálisis con fiebre > 38.3ºC como único dato de sepsis , con
PA normal así como dinámica respiratoria y exploración física anodina ( por lo que se completó la sesión con
normalidad ) , he realizado una búsqueda sobre
el manejo de la sepsis de origen en CVC en un paciente en hemodiálisis, para responder
a la siguiente pregunta : ¿ Cuando hay
que primar el inicio del tratamiento antibiótico respecto a completar la sesión
de diálisis?
Según los datos el
US Renal Data System el 11% de los pacientes en diálisis, seguidos durante 7
años habían sufrido, al menos un episodio de sepsis con una mortalidad fue
entre 100 y 300 veces superior que en la población general (1-2).
Las definiciones de
sepsis y shock séptico se han recientemente modificado.
En un artículo publicado en JAMA sobre el 3º
Consenso Internacional de Sepsis y Shock Séptico se relata como el avance en la
fisiopatogenesis y la necesidad de agilizar el diagnostico ha llevado los
expertos a actualizar las precedentes definiciones y recomendar la realización
de uno SCORE clínico, a pie de cama, QSOFA,
para definir la sospecha de Sepsis, sin tener que esperar el resultado
de pruebas analíticas.(3)
El artículo se
centra sin embargo tan sólo en la nueva nomenclatura sin examinar
cuales son las actitudes a tomar.
En la Surviving Sepsis Compaign International guideline del 2012, se recomienda en
caso de sepsis severa o shock séptico el inicio de tratamiento antibiótico dentro
de 1 hora del diagnóstico o 3 de la evaluación en triaje. (4)
En un artículo de
Sterling, en cambio, se pone en duda si esta actitud mejore el pronóstico de
los pacientes. De hecho, en este metanálisis con 11 estudios y más de 20000
pacientes, que analiza si la precoz instauración del tratamiento
antibiótico (<3 horas desde la valoración en triaje vs > 3 horas en Sepsis severa o < 1 hr vs > 1hr en Shock séptico)
tuviera un impacto en la supervivencia de los pacientes no se encontraron
diferencias significativas.(5)
En el misma guía, previamente
citada, además, se recomienda instauración rápida de fluidoterapia en paciente
con hipotensión (definida como presión arterial media < 65mmHg) recomendando reponer 30ml/Kg en las primeras
3 horas, de manera de remontar las cifras tensionales entre las primeras 6
horas del diagnóstico.(4) Sin embargo no se dispone de ninguna referencia sobre la
manera correcta de individualizar el tratamiento volumétrico en pacientes con ERC en diálisis.
En un artículo en el cual se analiza el manejo de
la sepsis en 90 pacientes con ERC estadio V en hemodiálisis, de forma retrospectiva,
se evidencia que la mediana de inicio del tratamiento antibiótico fue casi a
las 5 horas y que los pacientes solo recibieron poco más de 500ml de
fluidoterapia en las primera 6 horas y poco más de 1lt durante las primeras 24
horas. La mortalidad durante el mismo ingreso hospitalario fue del 25.6% (6)
Desafortunadamente
tampoco la reciente actualización de la Guía española de Acceso vascular por
paciente en Hemodiálisis se expresa
sobre el manejo de la sepsis por CVC en diálisis.
A pesar de mi
investigación no he podido encontrar ningún artículo que pueda contestar a mi
pregunta inicial.
De una parte las
principales guías nos sugieren iniciar cuanto antes tratamiento antibiótico empírico
y instaurar abundante fluidoterapia en un paciente con sospecha de sepsis/shock
séptico pero, esta actitud, no representa mi habitual práctica en un paciente
en hemodiálisis, donde, salvo que este no tolere hemodinamicamente la sesión y
seamos obligados a interrumpirla, se prima alcanzar una diálisis adecuada
postponiendo la primera dosis de
antibiótico hasta finalizar la sesión y poder extraer hemocultivos (En centros de diálisis no es posible su extracción ).
Además se suele ser reacio a administrar
importantes cantidad de cristaloides en pacientes,
mayoritariamente anúricos.
Mientras considero
el segundo punto fácilmente solucionable, ajustando la esperable
sobrehidratación del paciente con sesiones extras de técnicas convencionales o
continuas, sigo teniendo dudas sobre cual debería ser mi actitud de cara al
inicio del tratamiento antibiótico: interrumpir la diálisis, programándola en
un segundo momento, para administrar cuanto antes el medicamente o esperar que
se acabe la sesión.
Puede que el empleo
del QSOFA score(8) pueda ayudarnos a
individualizar esta decisión, interrumpiendo la sesión de diálisis en aquellos
pacientes con riesgo elevado de mala evolución y manteniendo una actitud más
conservadora con los demás.
Ruego al lector que
se anime a contestar a la pregunta inicial.
Marco Montomoli
1. Powe NR, Jaar B,
Furth SL, Hermann J, Briggs W. Septicemia in dialysis patients: Incidence, risk
factors, and prognosis. Kidney Int. 1999;55:1081–90.
2. Sarnak MJ, Jaber
BL. Mortality caused by sepsis in patients with end-stage renal disease compared
with the general population. Kidney Int. 2000;58:1758–64.
3. Mervyn Singeret al. The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810
5. Sterling S. et al.
The impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic
Shock: A systematic Review and Meta-analysis. Critical Care Med. 2015 1907-1915 6. Gilbert Abou Dagher et
al.Sepsis in hemodialysis patients. BMC Emergency Medicine (2015) 15:30
7. Guía Clínica Española del Acceso Vascular para
Hemodiálisis. (pending publication)
8. http://www.qsofa.org/#calc
